3.3 請求管理

1 レセプト請求内容(点数欄情報)の呼び出し

該当のレセプト請求内容を画面表示するためには,初めに明細書の画面でレセプト作成処理を行っておく必要があります。(このとき,印刷を行う必要はありません)

注意

0点公費記載(請求点数が0点の公費の診療内容を記載)に該当の請求管理データは「0点公費記載あり 請求できません」のメッセージを表示します。「登録」(F12)は押せません。

診療年月と患者番号を入力して対象患者のレセプト点数欄情報を表示します。
画面左側は最新の点数欄情報で,右側はその内容を訂正するための領域です。

図 3.110

診療年月と患者番号を入力したときに同一診療年月で2種類以上のレセプトがある場合は選択画面を表示します。

図 3.111

処理するレセプトを選択します。選択番号入力後,「確定」(F12)を押すと次に進みます。
「戻る」(F1)を押すと元の画面になります。

ヒント

施設欄は入所中レセプトと入所外レセプトがあるとき,入所中レセプトに「老健」または「老併」を表示します。
災欄は災害該当レセプトに「災」を表示します。

2 レセプト請求内容の変更

ここで更新された内容は,社保・国保・労災の総括表・請求書に反映します。
請求年月,請求区分,返戻年月を設定すると,月遅れ分のレセプトを該当月の総括表集計に含め,返戻分レセプトを別総括表(返戻分)に指定できます。またその月の総括表に含めない(請求を保留する)ことができます。

<レセプトの保留について>

レセプトの保留方法には2種類あります。各医院でどちらかの方法か良いか検討し運用してください。

明細書業務の未請求設定請求管理業務の請求区分の設定
概要レセプトの作成自体を保留請求書および総括表への集計を保留
レセプト作成作成しない(対象にならない)作成する
レセ電データ作成しないので対象にならない対象にしない
請求管理データ作成しない作成する
保留設定方法「明細書業務の未請求設定」から未請求登録「請求管理業務の請求区分」を「0 請求しない」に変更し登録
確認方法月次統計の「保険請求確認リスト」により確認できます月次統計の「保険請求確認リスト」により確認できます

(区分の説明)

請求区分

0:請求しない総括表に含めないとき。
1:未請求総括表に含まれていないとき。または該当月の総括表が処理されていないとき。
2:請求済レセプト電算データを作成し,作成対象になったとき,または総括表の発行が行われた後で,総括表に含まれているとき。

<月遅れ分のレセプトを請求する場合>

(例)令和2年5月分のレセプトを令和2年6月分の総括表に含める
月遅れ分は「未請求」としたとき,請求年月欄へ請求できる月を入力すると請求年月欄の該当月の総括表に含めて集計できます。

1. 診療年月欄:令和2年5月を入力
2. 患者番号欄:該当する患者番号を入力
3. (患者番号が不明な場合は「氏名検索」(F9)を押し,検索します)。
4. レセプト請求内容(点数欄情報)を表示します。
5. 請求年月欄:令和2年6月を入力
返戻年月欄:(3)返戻年月と総括表(返戻分総括表)について参照。
6. 請求区分:「未請求」を選択

図 3.112

<請求をしない場合>

(例)令和2年5月診療分はレセプト作成処理済みであったがレセプト請求を行わない

請求区分を「請求しない」とした場合は,仮に請求年月が入力済みの場合でも総括表の集計には反映されません。
請求年月欄:空白,または年月を入力します。
返戻年月欄:(3)返戻年月と総括表(返戻分総括表)について参照。
請求区分欄:「請求しない」を選択

図 3.113

<返戻分レセプトを別総括表(返戻分)として作成したい場合(紙レセプトで提出)>

(例)令和2年5月分が6月に返戻され,7月分として再提出する場合

1. 請求年月欄:令和2年7月を入力
2. 返戻年月欄:令和2年6月を入力
3. 請求区分欄:「2 請求済み」または「1 未請求」になっていることを確認する。
(「0 請求しない」以外に設定済みであれば,総括表の対象になります)
点数を変更する:点数の変更が必要であれば,画面右側の点数欄を直接編集します。

図 3.114

■まとめ
○:入力する
×:入力しない

紙レセプトの場合

請求年月返戻年月返戻無/返戻有
月遅れ請求(紙)××
返戻再提出(紙)○/××
 (都道府県による)

レセプト電算の場合

請求年月返戻年月返戻無/返戻有
月遅れ請求(データ)××
返戻再提出(紙)×

オンライン請求時の返戻データをレセプト電算で再提出の場合※

請求年月返戻年月返戻無/返戻有
月遅れ請求(データ)××
返戻再提出(データ)

<公費請求書の月遅れ・返戻設定について>

返戻レセプトを当月の総括に含める場合にすでに請求済みの公費分も再度請求書に含まれてしまいます。そのため公費請求書分とレセプト総括分を個別に設定できます。

該当のデータの請求年月を入力すると公費分に複写します。変更または年月を消して登録してください。
公費分の請求年月を消した場合はメッセージを表示します。

図 3.115

<訂正区分の表示>

訂正区分は3通りの表示があります。
内容を変更登録し,再度表示したときに区分を表示します。
空白・・・・・・・レセプト作成後更新がないとき
手書き修正・・・・請求管理画面で変更したとき
レセプト再作成・・レセプト作成後に請求区分を「0 請求しない」と変更し,再度レセプト作成を行ったとき

3 返戻年月と総括表(返戻分総括表)について

※レセプト電算システムの場合,返戻分総括表を作成する必要がありますが,紙レセプトの場合は都道府県により返戻分レセプトを通常の総括表に含め,返戻分総括表が必要ない場合があります。

返戻分レセプトを別総括表(返戻分総括表)として作成したい場合は,「請求管理」の返戻年月を入力します。
返戻分総括表を作成せず,通常の総括表に含めたいときは,返戻年月に入力をしないようにします。

返戻年月を入力する  → 別に返戻分総括表が作成される
返戻年月を入力しない → 通常の総括表に含まれる(月遅れ分と同じ処理)

※返戻年月を入力する場合は,返戻通知のあった年月を入力します。

4 請求内容の登録

「登録」(F12)を押すと確認メッセージを表示します。

図 3.116

「OK」を押すと請求内容を更新登録します。
「戻る」を押すと元の画面になります。

<表示内容のクリア>

「クリア」(F2)前の患者から続いて別の患者の請求内容情報を表示したいとき,押すと表示した内容をクリアして患者番号の入力からできます。
診療年月を変更するときは,カーソルを診療年月欄に合わせて直接変更を行ってください。

チェックリストを印刷する場合は【3.4 総括表・公費請求書】の【(7)チェックリストの印刷】を参照してください。

5 請求管理データの削除

レセプト作成と同時に請求管理データを作成しています。保険変更や診療行為をすべて削除した等,作成済みの請求管理データが必要なくなった場合には該当の請求管理データを削除します。

削除は以下の処理で行います。

  1. 再度レセプト一括作成(全件)を行う
  2. 変更のあった患者のレセプト個別作成を行う(医療保険,労災・自賠責分を行う)

ヒント

業務メニュー「42 明細書」の処理で行います(請求管理データのみ直接削除はできません)

<一括作成(全件)を再度行う>

すべての患者のレセプト作成を再度行いますので,診療の無くなった請求管理データは自動で削除します。
※請求管理の請求区分が「0 請求しない」になっているデータは削除しません。

<変更のあった患者のレセプト個別作成を行う>

この場合は,変更のあった保険(社保分・国保分,労災分,自賠責分)のすべての保険で個別作成をします
(注 診療が無くなった保険でも個別作成をします)。健康保険の入力がすべて無くなった場合は,個別指示画面でメッセージを表示し,「OK」で請求データを削除します。

図 3.117

請求データを削除した患者は氏名の前に【削除】を表示します。

図 3.118

※書類代等自費診療分のみが健康保険に入力済みの場合は,レセプトの作成処理をします。「対象データがありませんでした」のメッセージを表示しデータの削除をします。この場合削除に関するメッセージは表示しません。

ヒント

保険の変更がない場合でも,「0 請求しない」の設定がある場合にレセプト個別作成を行うと「0 請求しない」設定されたデータを削除するか問い合わせをします。

<請求区分による請求管理データの取り扱いについて>

「0 請求しない」の場合

レセプト一括作成(全件)レセプト個別作成
診療が無くなった
社・国→労災
社・国→自賠
データの削除しないデータの削除する(手動)
医療保険内の保険変更
社→国
国→社
データの削除しない
変更前保険(請求しない)分と変更後保険分と2つ作成される
データの削除をするかの問い合わせを行う
削除しない場合は,変更前保険(請求しない)分と変更後保険分と2つ作成される
保険変更なしデータの削除しないデータの削除をするかの問い合わせを行う
削除しない場合は「0 請求しない」のままデータを置き換えます。
削除する場合は,「0 請求しない」のデータを削除し,新たに「1 未請求」のデータを作成します。

「1 未請求」,「2 請求済み」の場合

レセプト一括作成(全件)レセプト個別作成
診療が無くなった
社・国→労災
社・国→自賠
データの削除する(自動)データの削除する(手動)
医療保険内の保険変更
社→国
国→社
データの置き換えをする
変更前保険分のデータを削除し,変更後保険のデータを作成します。
データの置き換えをする
変更前保険分のデータを削除し,変更後保険のデータを作成します

6 取り込み済み返戻データ一覧

業務メニュー「44 総括表・公費請求書」の「データ取込」より取り込んだ返戻データを一覧表示します。

「返戻一覧」(F5)を押します。

図 3.119

一覧を表示します。

ヒント

RECEIPTC.SAH(再審査等返戻ファイル)を取り込んだ月は「保」の表示をします。

<画面内の表示>

青字表示・・・取り込みエラーがあるデータ
赤字表示・・・紐付けできないデータ(患者削除など)
オレンジの背景・・・「43 請求管理」で表示中の患者

図 3.120

<エラーCD 一覧>

【返戻理由データ 返戻理由レコード】
W01 処理年月エラー:暦日チェック
W02 返戻区分エラー:返戻区分コード以外(※)
W03 返戻事由コードエラー:モード,最大バイトチェック(※)
W04 返戻理由エラー:モード,最大バイトチェック(※)
W05 増減点連絡書年月エラー:暦日チェック
W07 複数レセプト検索番号エラー:数字チェック
E01 検索番号エラー(医保) :電算処理受付番号エラー(労災) 数字チェック

【返戻合計データ 返戻合計レコード】
W08 総件数エラー:モード,最大バイトチェック(※)
W09 総合計点数エラー:モード,最大バイトチェック(※)
W10 マルチボリューム識別情報エラー:99以外

【履歴管理ブロック】
W20 行番号エラー:モード,最大バイトチェック(※)
W21 枝番号エラー:モード,最大バイトチェック(※)
E99 データ識別エラー:数字チェック
 
【履歴管理ブロック チェックデータ レコード管理情報レコード】
E02 管理情報エラー:モード,最大バイトチェック(※)

【請求データ レセプト共通レコード】
W40 レセプト番号エラー:モード,最大バイトチェック(※)
W41 診療年月エラー:暦日チェック
W42 生年月日エラー:暦日チェック
W43 患者番号エラー:患者番号存在チェック
E10 履歴返戻理由データなし:履歴返戻理由データ有無チェック
E11 チェックデータなし:チェックデータ有無チェック

(※)の詳細は「オンラインによる一次請求返戻ファイルおよび再審査等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様」を参照してください。

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